Unii pacienți cu COVID-19 au un nivel de oxigen foarte scăzut, dar nu par să știe acest lucru. Nu respiră greu, pot vorbi și, în general, par să funcționeze mai bine decât cineva al cărui corp este lipsit de oxigen. Atunci când medicii le verifică plămânii pe scanerele CT, majoritatea par clare, ceea ce este un contrast evident faţă de imaginile observate la pacienții cu pneumonie ai căror plămâni sunt tulburi și plini de lichid. Acești pacienți prezintă o provocare pentru medicii care se străduiesc să înțeleagă cum ar putea avea un nivel al oxigenului atât de scăzut, dar în acelaşi timp plămânii să pară a fi sănătoși.
Într-o cercetare clinică postată pe JAMA, doctorii John J. Marini (Universitatea din Minnesota) și Luciano Gattinoni, profesor la Universitatea de Medicină din Gottingen (Germania) spun că problema acestor pacienți nu se rezumă doar la micile pungi de aer din plămânii lor, ci și la leziunile vaselor de sânge. În mod normal, când o parte a plămânului este deteriorată, vasele mici de sânge redirecționează sângele către zone ale plămânului care încă funcționează. Acest mecanism protejează organismul de o scădere bruscă a oxigenului.
Există însă dovezi care sugerează că virusul care provoacă COVID-19 poate infecta mucoasa vaselor de sânge. Această infecție, la care se adaugă un răspuns imunitar ridicat al organismului, împiedică vasele să se contracte, ceea ce face ca sângele să curgă prin părți deteriorate ale plămânilor, în zone unde nu poate ridica oxigen. În acest mod, nivelurile de oxigen scad.
WebMD a vorbit cu doctorul John J. Marini despre motivul pentru care se întâmplă acest lucru și modul în care medicii ar trebui să își adapteze planurile de tratament pentru a-și îmbunătăți rezultatele.
WebMD: Ce vă transmit colegii care tratează pacienți cu COVID-19?
Marini: Medicii pe care îi cunosc personal sunt foarte preocupați pentru că nu înțeleg ce se întâmplă. Acești pacienți nu răspund în modurile așteptate la intervențiile lor obișnuite.
WebMD: Știm că aceasta este o dezbatere care are loc în mod normal între medici, dar puteți încerca să explicați ce se întâmplă într-un mod în care pacienții să poată înțelege?
Marini: Infecția virală este cea care cuprinde endoteliul, mucoasa vaselor de sânge, în tot corpul. Plămânul este organul care capătă cel mai mare flux de sânge, astfel încât posibilitatea de a apărea probleme la nivelul său este foarte mare.
Odată ce se întâmplă acest lucru, sunt distruse mecanismele normale care transmit necesarul de oxigen din aer, iar oamenii devin albaștri. Cu toate acestea, spre deosebire de majoritatea cazurilor de pneumonie severă, plămânul rămâne flexibil. Medicii numesc acest proces, complianţa sistemului respirator. În faza timpurie a bolii, la mulți dintre pacienți cu Covid – 19 plămânii arată foarte bine, ceea ce nu se întâmplă de obicei în cazurile cu destresă respiratorie acută sau ARDS.
Mulți oameni nici măcar nu simt că au probleme în a respira. Ei știu că ceva nu este în regulă, dar nu simt că au o respiraţie îngreunată, în ciuda nivelului scăzut de oxigen care ajunge la organele lor. Mai târziu în infecție, când plămânul devine foarte deteriorat de virus și pacientul începe să depună eforturi puternice pentru a respira, plămânul începe să ia lichid. Plămânul se micșorează, formând ceea ce numim plămân pentru bebeluși și obținem semne mai apropiate de cele convenționale.
WebMD: Există linii directoare pe care medicii le folosesc pentru a trata ARDS. Acestea le spun medicilor cum să folosească un ventilator.
Marini: Da. Aceștia încearcă să se asigure că rămâne deschisă suficient punga de aer a plămânului, dar nu prea întinsă, deoarece o presiune prea mare din ventilator poate deteriora plămânul. Liniile directoare care sunt acolo nu sunt ghiduri proaste pentru ARDS, dar ele se aplică pentru faza ulterioară a pneumoniei cauzate de COVID-19.
WebMD: Ați propus să denumiţi tulburările respiratorii la pacienții cu COVID „CARDS”.
Marini: Da, pentru sindromul de detresă respiratorie acută COVID-19, pentru a-l distinge și a atrage atenția asupra modului extrem de neobișnuit în care se dezvoltă mai întâi deteriorarea pulmonară și nivelul scăzut de oxigen din sânge.
WebMD: Nu spuneți că nu ar trebui folosite ventilatoare la acești pacienți.
Marini: O, nu. Dacă puteți evita să puneți pacienții pe ventilator, deoarece respirația este încă confortabilă și lucrurile par să funcționeze cu o ventilație non-invazivă, cum ar fi oxigenul nazal cu fluxul mai mare cu o mască, dacă nu se luptă să respire și obțineți un schimb bun de gaze, urmați tendința. Dar dacă starea pacienților începe să se deterioreze, dacă se agită și nu pot respira, acesta este momentul pentru a interveni și a-i intuba, pentru a-I trece pe ventilator.
WebMD: Propuneți modificări la ghidurile de utilizare a ventilatorului?
Marini: Recomand cu încredere ventilația de protecție pulmonară. Realizată mai devreme poate ajuta pacientul să respire mai profund, fără a întinde excesiv plămânii și pacientul se poate simți mai confortabil. În acest caz, este de preferat să folosiți un ventilator cu un volum mare, dar cu o presiune expiratorie finală pozitivă mai mică. Ghidurile actuale apelează la PEEPS în intervalul 8-12 în funcție de nevoile de oxigen, dar este posibil să puteți scădea PEEP la 5, de exemplu.
În prezent, unii medici restricționează mai devreme volumul mareei, de teama de a supraîncărca plămânul și de a provoca leziuni. Dacă un pacient nu respiră cu forță, nu aș sfătui să aplici o respirație redusă care să nu fie adecvată nivelului ridicat de ventilație. Acest lucru poate face pacientul să se simtă de parcă nu primește suficient aer și poate crește agitația sa. Agitația crescută îl poate determina să încerce să respire prea puternic. Acest efort forțat de a respira poate afecta și plămânii. Minimizarea cerințelor de oxigen și ventilație – reducerea agitației cu medicamente, de exemplu, evită nevoia de a răspunde agresiv și reduce și tensiunile vasculare. Dacă ignorați ce se întâmplă pe partea vasculară, este posibil să luați decizii greșite la începutul bolii sau în cazurile ușoare care vor precipita apoi mult mai multe probleme.
La începutul bolii, dacă încercați să deschideți unități pulmonare care nu trebuie să fie deschise, cu ajutorul presiunii ventilatorului, veți direcționa fluxul de sânge în mod greșit.
WebMD: Ce ar trebui să se facă diferit, după părerea dumneavoastră, față de ceea ce se întâmplă acum?
Marini: Acordați atenție confortului respirator al pacientului. Acesta este primul punct. În al doilea rând, înțelegeți fiziologia suficient pentru a nu impune pacientului cerințe excesive de respirație, de exemplu prin a nu-i seda atunci când ar trebui, prin a nu atenua durerea pe care ar putea-o avea.
Ceea ce urmăriți de la început ar trebui să fie reducerea presiunii, a efortului pe plămâni și să evitați întinderea pe vasele de sânge și cantitatea de sânge care trece prin plămânul deteriorat. Asta, în faza incipientă a bolii vă va ajuta foarte mult.
