Prof. dr. Mircea Angelescu, de la Institutul de Boli Infecţioase „Matei Balş”, membru al Academiei de Ştiinţe Medicale, spune că în viitorul apropiat descoperirea vaccinului contra hepatitei C va diminua spectaculos morbiditatea şi mortalitatea prin hepatita cronică şi prin ciroză.
Într-un interviu acordat Agenţiei Agerpres, reputatul specialist face referire la situaţia hepatitei în România, la prevenţie şi la actuala profilaxie.
– Ce este hepatita virală şi ce progrese s-au înregistrat în cunoaşterea acestei boli în ultimii 60 de ani?
Până în preajma anului 1940, icterele epidemice au fost considerate ca fiind boli infecţioase şi contagioase, fără însă să fie dovedită etiologia microbiană. Privind restrospectiv, marile epidemii de icter din trecut au fost de origine hidrică sau alimentară. Cercetările făcute în timpul celui de-Al Doilea Război Mondial şi după (între 1940 şi 1965) au demonstrat etiologia virală şi modul de transmitere. Vechile denumiri de „icter epidemic” sau „icter cataral” (sporadic) au fost înlocuite de două entităţi distincte: prima – hepatita epidemică, cu transmitere enterală (digestivă), catalogată de tip A, şi a doua – hepatita serică, numită şi hepatita prin ser (omolog), transmisă numai parenteral prin sânge sau derivate de sânge, transferate de la bolnav la sănătos prin diferite modalităţi (transfuzii, manopere medicale – seringi şi instrumentar nesterilizat, contact homo şi heterosexual, transmitere verticală mamă-făt ş.a.). Hepatita serică a fost catalogată de tip B. Virusul hepatitei B a fost identificat de Blumberg (Premiul Nobel) în 1964 şi denumit „Antigen Australia”. Virusul A, transmis iniţial experimental la animale şi apoi la om, a fost vizualizat prin microscopie electronică în 1974. Concomitent s-au făcut progrese în diagnosticul serologic care a permis separarea hepatitei A, de cea de tip B, prin depistarea în sângele bolnavilor de antigene şi anticorpi, specifici pentru fiecare din cele două hepatite. Din 1950, în România, hepatita epidemică şi cea serică au fost declarate boli cu izolare şi internare obligatorie.
– Cum şi când s-au descoperit noi virusuri hepatice?
În 1975 s-a constatat că o serie de bolnavi cu hepatite acute, mai ales apărute după transfuzii de sânge, nu prezentau în sânge antigene sau anticorpi specifici, nici pentru hepatita A, nici pentru hepatita B. Aceste hepatite au fost denumite non-A , non-B (NANB). În 1977 a fost descoperit agentul „delta”, devenit ulterior virusul hepatic D. Acest virus nu este capabil să determine hepatita decât în co-infecţie cu virusul hepatitei B. Situaţia apare rar, dar hepatita în care sunt implicate concomitent cele două virusuri – B şi D – evoluează grav, uneori mortal, sau cu risc mare de evoluţie spre hepatita cronică, ciroză şi cancer hepatic. AGERPRES: Când s-au precizat etiologia şi modul de transmitere în hepatitele non-A, non-B? Prof.dr. Mircea Angelescu: Descoperirea, în 1989 a virusului C (VHC) şi în 1990, a virusului E (VHE) a dus la „dezmembrarea” şi la „sfârşitul noţiunii” de hepatită non-A, non-B”. În 1991, OMS a stabilit un nou cadru nosologic al hepatitei virale (HV) care include cinci entităţi distincte (HA, HB, HD+HB, HC şi HE) determinate de cinci virusuri deosebite: A, B, C, D şi E, toate cu markeri specifici proprii, prezenţi în sângele bolnavilor şi decelabili prin teste serologice mai simple (ELIZA), sau mai complicate (RIBA, PCR ş.a.). Între cele cinci virusuri hepatice nu există imunitate încrucişată. Cele cinci tipuri de hepatită virală, deşi au simptomatologie clinică, leziuni histologice şi teste de laborator „hepatice” similiare, se deosebesc esenţial prin modul de transmitere, prin riscul letal şi, mai ales, prin potenţialul evolutiv spre hepatită cronică, ciroză şi cancer hepatic. Recent – în 1995 – s-a mai descoperit virusul G, asemănător cu cel al hepatitei C. Răspândirea acestui nou virus este în curs de evaluare.
– Care sunt deosebirile între cele cinci tipuri de hepatită virală despre care aţi vorbit privind modul şi căile de transmitere?
Pentru medici şi pentru populaţie – care introduc în acelaşi sac „toate hepatitele virale” şi, uneori, „toate icterele”, fie epidemice, fie sporadice – este esenţial să se ştie, că orice caz de hepatită trebuie încadrat într-una din cele două mari categorii şi anume: hepatite cu transmitere „enterală” sau „digestivă” (pe cale „fecal-orală”, prin mâini murdare, prin alimente şi apă contaminate cu virusurile A sau E); hepatitele enterale, în special cea de tip A sunt foarte răspândite, dar nu duc la hepatită cronică şi ciroză, nu determină cazuri mortale şi nu se transmit prin sânge sau pe cale sexuală. Ele se vindecă repede, fără să lase urmări, iar bolnavii care au făcut boala – fie icterică, fie fără icter – rămân cu imunitate toată viaţa, dar numai faţă de virusul A, nu şi faţă de virusurile B, D, C şi G, din a doua categorie care include: hepatite cu transmitere „parenterală”; aceste hepatite nu se transmit pe cale digestivă, ci numai prin trecerea de la bolnavi la sănătoşi a virusurilor B, D şi C, conţinute în sânge sau în alte umori ale pacienţilor cu hepatită, evidentă clinic, sau ale unor foşti bolnavi, rămaşi purtători „sănătoşi” de virus. Modalităţile de transmitere parentală sunt multiple: transfuzii de sânge sau plasmă, folosirea de instrumentar medical nesterilizat, contact homosexual sau heterosexual, transmitere verticală de la mamă la făt în timpul naşterii, alte manopere nemedicale (manichiură, pedichiură, tatuaj, autoinjecţie la drogaţi etc.).
– Ce evoluţie şi prognostic au hepatitele B şi C, comparativ cu cele de tip A?
Hepatitele de tip B şi C sunt, în acelaşi timp, şi foarte răspândite, dar şi foarte periculoase. Spre deosebire de hepatitele de tip A („digestive”) ele sunt mult mai severe şi prelungite, ocazionează la 1% dintre bolnavi forme fulminante (cu coma hepatică) mortale în 85% din cazuri şi, cel mai important evoluează spre hepatita cronică, care la rândul ei, poate trece, în câţiva ani, în ciroză hepatică complicată, sau nu, cu hepatocarcinom. Ciroza hepatică, odată instalată are sfârşit letal în 1-5 ani. Ciroza şi cancerul hepatic sunt cele mai grave urmări ale hepatitelor, apărând însă numai după infecţiile cu virusuri ce se transmit parenteral.
– De ce, în prezent, hepatita cu virus C, ridică atât pe plan mondial, cât şi în ţara noastră, cele mai grave probleme de sănătate publică?
În ultimii zece ani s-a demonstrat ca hepatita de tip C, faţă de care nu există o profilaxie eficace – fie prin vaccinare, fie prin gamaglobuline specifice – are o rată de cronicizare de 50-90%, hepatita cronică cu virus C, în 1/3 din cazuri evoluează spre ciroză şi cancer hepatic (de trei ori mai frecvent ca hepatită de tip B). Din aceasta cauză diagnosticul pus cât mai precoce – prin teste serologice, efectuate mai ales la bolnavii cu hepatite posttransfuzionale, pentru decelarea în sânge a anticorpilor anti-virus C – are o importantă majoră, pentru începerea imediată a tratamentului etiologic antiviral.
– Ce ne puteţi spune de tratamentul hepatitei de tip A?
Tratamentul hepatitei de tip A, boala „auto-limitantă”, care se vindecă spontan în aproximativ o lună, este simplu: repaus, dietă şi cât mai puţine medicamente. Se spune ca hepatita virală digestivă poate fi vindecată cu cea mai ieftină vitamină luată de două ori pe zi. Alte medicamente sau terapii empirice sau „naturiste” sunt inutile şi costisitoare. În privinţa dietei, nu trebuie exagerat – cum din păcate procedează şi astăzi medicii şi pacienţii neavizaţi. Regimul permite toate alimentele (exceptând alcoolul), fiind normoproteic, normoglucidic, hipolipidic şi normosodat. Excesul de calorii (prin dulciuri) este dăunător. Alimentele vor fi pregătite dietetic, şi servite în mese mici şi repetate.
– Se pare că în hepatitele de tip B, B+D şi C, în plus faţă de terapia mai veche au apărut medicamente cu activitate directă antivirală. Care este stadiul actual al tratamentului?
Tratamentul hepatitelor „parenterale”, de tip B, B+D şi, mai ales, de tip C, comportă măsuri energice. Repaosul şi dieta vor fi prelungite 2-3 luni, şi mai mult în cazul cronicizării. Vechile terapii medicamentoase (exces de vitamine, de „hepatotrope şi hepatoprotectoare” etc) sunt ineficiente şi foarte costisitoare, rămânând indicate rareori, la alcoolici, la denutriţi şi la cei cu imunitate scăzută. Corticoterapia (preparatele cu cortizon), larg folosite în trecut, este strict contraindicată (favorizează replicarea viruşilor).
În hepatita B şi de tip B+D se folosesc, în ultimii ani, medicamente cu efect antiviral, cu rezultate bune (în jur de 25%) în formele cronice. Este vorba de asocierea interferonului cu lamivudină. Tratamentul durează 6-12 luni şi va fi prescris numai de medicul specialist care va asigura şi monitorizarea” clinică şi de laborator, „pe cursă lungă”, a bolnavilor selectaţi pentru această cură terapeutică. Hepatita de tip C, de asemenea, ajunsă în stadiul cronic, beneficiază – cu rezultate favorabile în 1/3 din cazurile tratate – de asocierea interferonului cu ribavirină, timp de 6-12 luni de zile, sub strictă supraveghere medicală, având în vedere reacţiile adverse ale celor două medicamente.
– Stimate domnule profesor, care este stadiul actual al profilaxiei hepatitei virale şi a consecinţelor sale?
Măsurile de prevenire şi combatere diferă radical în hepatitele enterale (tip A şi E ) faţă de cele parenterale (tip B şi C). În hepatitele digestive, în special în HA, măsurile generale sunt cele comune în toate bolile cu transmitere „fecal-orală” (febră tifoidă, dizenteria, holera şi alte boli ale „mâinilor murdare” sau care determină epidemii hidrice sau alimentare); ele se referă la igiena personală, a locuinţei, a colectivităţilor, a reţelei de alimentare cu apă etc. Profilaxia specifică cu imunoglobuline anti-virus A este rezervată unor cazuri individuale. Vaccinarea anti – VHA, în ţara noastră, este facultativă (90% din populaţie este imunizată prin boală, mai ales prin forme anicterice şi asimptomatice). Vaccinarea împotriva hepatitei cu virus A poate fi indicată în zone restrânse, în calamităţi naturale (inundaţii) care afectează alimentarea cu apa potabilă. În hepatitele cu transmitere parenterală, măsurile generale sunt de cu totul altă natură. Le enumerăm pe cele principale: controlul riguros şi obligatoriu al donatorilor de sânge, plasmă şi alte derivate; limitarea transfuziilor „de lux”, când nu există risc vital; folosirea generalizată şi obligatorie a seringilor de unică folosinţă; asigurarea sterilizării corecte în chirurgie, stomatologie şi secţii ATI; evitarea inoculării virusurilor hepatice cu ocazia bărbieritului, a manichiurii, a pedichiurii, a tatuajelor, prin autoinjecţii la drogaţi ş.a. Transmiterea sexuală (frecventă) se previne prin contact protejat, atitudine prin care se evită şi infecţia HIV/SIDA. Profilaxia specifică pentru hepatita cu virus B şi cu virus D se face prin imunoglobuline specifice şi prin vaccinare. Din păcate nu există încă vaccinuri împotriva hepatitei C.
– Care este, în prezent, situaţia endemiei prin hepatită virală în România?
În România, în anul 2000, hepatita de tip A, după un vârf hiperendemic între anii 1955 şi 1985 este în scădere marcată, în prezent apărând rare focare epidemice hidrice sau afectând colectivităţi de copii cu igiena defectuoasă. Hepatita E nu este semnalată în ţara noastră. Hepatita B începe să fie stăpânită prin aplicarea măsurilor de evitare a inoculării virusurilor parenterale, fie în unităţi spitaliceşti, fie în afara lor. Vaccinarea anti-hepatită B este obligatorie, aplicându-se la nou-născuţi în maternităţi (trei doze: la naştere, la o lună şi la şase luni), cu rapel la cinci ani şi apoi la 14 ani (vârstă la care începe activitatea sexuală). Din păcate, cum am mai spus, situaţia rămâne dezastruoasă în hepatita de tip C, în care nu există profilaxie specifică şi în care cronicizarea infecţiei acute poate să ajungă până la 90%. În prezent, mii de cazuri de ciroză hepatică (unele degenerate, cu hepatocarcinon) nu au altă soluţie decât transplantul de ficat care, deocamdată, depăşeşte posibilităţile economice ale ţării noastre. În viitorul apropiat, descoperirea vaccinului contra hepatitei C va diminua spectaculos morbiditatea şi mortalitatea prin hepatita cronică şi prin ciroză degenerată malign. AGERPRES
