Genetic_Center1.JPGInfertilitatea de cuplu a devenit una din problemele esenţiale în patologia umană, mai ales în condiţiile în care multe ţări , între care şi România, se confruntă din ce în ce mai mult cu problematica scăderii natalităţii şi a sporului natural negativ constatat an de an. În principiu, investigarea infertilităţii de cuplu duce la concluzia că în aproximativ 50% dintre cazuri cauza o constituie infertilitatea masculină.

Afectarea fertilităţii masculine poate avea la bază o multitudine de factori, cum ar fi anomaliile urogenitale înnascute sau dobândite, boli endocrine, anomalii imune, infecţii ale tractului urogenital, anomalii genetice. În acelaşi timp însă, între 60 şi 75% dintre cazuri vor fi declarate la finalul investigaţiilor uzuale ca şi infertilitate idiopatică, adică de cauză necunoscută.

Diagnosticul cauzal, în cazul bărbaţilor cu subfertilitate sau infertilitate rămâne însă extrem de important din perspectiva terapiei ce va fi aplicată ulterior (tratament hormonal, chirurgical, reproducere umană asistată etc.). În funcţie de situaţia concretă a fiecărui caz, ce rezultă în urma analizei lichidului seminal şi a altor investigaţii, putem discuta despre azoospermie (obstructivă sau non-obstructivă), oligozoospermie, sindrom OAT (oligoastenoteratozoospermie).

În cazurile de azooospermie non-obstructivă, oligozoospermie (în special cea severă) sau sindrom OAT, după unele statistici, în aproximativ 20% dintre cazuri putem discuta despre cauze genetice de tipul anomaliilor cromosomiale sau anomalii ale cromosomului Y. Problema investigării acestor posibile anomalii ce pot sta la baza infertilităţii masculine capătă o importanţă deosebită din perspectiva unui diagnostic complet şi corect al infertilităţii de cuplu de cauză masculină, dar mai ales atunci când discutăm despre iniţierea unor proceduri de reproducere umană asistată (IVF, ICSI), în urma cărora, uneori, se obţin sarcini în cazul acestor cupluri.

În urma unor studii efectuate în cazul bărbaţilor cu probleme de fertilitate frecvenţa anomaliilor cromosomiale detectate prin analiza cariotipului la aceşti pacienţi este cuprinsă între 5 şi 7%, motiv suficient pentru ca actualmente, ghidurile de investigaţie şi tratament ale societăţilor profesionale europene şi americane să insiste pentru efectuarea analizei cariotipului la toţi bărbaţii cu anomalii ale spermatogenezei şi, mai ales celor care li se recomandă să urmeze proceduri de reproducere umană asistată.

Trebuie ştiut că în cazurile în care există anomalii cromosomiale echilibrate (anomalii ale cromosomilor fără pierdere sau câştig de material genetic per ansamblul genomului), aspectul morfologic este normal, dar anomalia/anomaliile pot genera ca unic efect modificări ale spermatogenezei. În aceste cazuri, fără analiza cariotipului, cauza reală a problemelor de fertilitate rămâne necunoscută, nu se poate acorda un sfat genetic corect, ba mai mult, dacă se recurge la tehnicile de reproducere asistată, există riscuri importante pentru ca produsul de concepţie să moştenească anomalii cromosomiale neechilibrate de această dată, caz în care, fie sarcina se va opri din evoluţie, fie dacă ajunge la termen, copilul poate fi cu anomalii congenitale şi/sau retard mental.

Pierderea de material genetic de pe cromosomul Y reprezintă o altă posibilă cauză a anomaliilor de spermatoggeneză şi, implicit, a problemelor de fertilitate masculină. La nivelul cromosomului Y există aşa numitele regiuni AZF (azoospermia factor) ce conţin gene importante în funcţionarea normală a testicului şi implicit a spermatogenezei. Microdeletiile AZF (pierderi de material genetic de dimensiuni submicroscopice ce nu pot fi detectate prin analiza standard a cariotipului) sunt întâlnite la bărbaţii cu azoospermie, oligozoospermie severă, sindrom OAT sau chiar în cazul celor cu normospermie, dar cu multe celule imature la analiza lichidului spermatic. Analiza acestor microdeletii constituie deja investigaţie de rutină conform aceloraşi ghiduri de bună practică medicală în cazurile mai sus menţionate. De remarcat însă, că această investigaţie nu se recomandă în cazul celor cu azoospermie de cauză obstructivă. În cazul acestora intră în discuţie alte investigaţii, între care analiza prin tehnici de genetică moleculară, a unor posibile mutaţii, la nivelul genei CFTR. Mutaţiile acestei gene duc, de obicei, la apariţia semnelor caracteristice unei maladii numite fibroza chistică sau mucoviscidoza.

Există însă bărbaţi cu mutaţii la nivelul acestei gene a căror unică manifestare o constituie aşa numitul sindrom CBAVD (absenţa bilaterală a ductelor deferente). Clinic, acest sindrom poate să rămână frecvent nediagnosticat, motiv pentru care el trebuie inclus ca posibil diagnostic şi atent investigat, mai ales în cazul bărbaţilor cu azooospermie, cu un volum redus (sub 1,5 ml) al lichidului seminal şi cu un pH mai mic de 7 al aceluiaşi lichid. În cazul în care se constată azoospermia de cauză obstructivă prin absenţa vaselor deferente bilateral (sau unilateral, uneori), analiza mutaţiilor celor mai frecvente la nivelul genei CFTR devine necesară. În unele studii din literatura de specialitate până la 50% din bărbaţii cu CBAVD au fost identificaţi ca având mutaţii la nivelul acestei gene. În astfel de cazuri, testarea genetică trebuie recomandată bărbatului cu probleme de fertilitate, iar dacă rezultatul este pozitiv, testarea trebuie recomandată şi partenerei (care poate fi de asemenea purtătoare sănătoasă de mutaţie la nivelul aceleiaşi gene), în special înainte de intrarea cuplului în programele de reproducere asistată, pentru a putea estima corect riscul de a avea un copil cu mucoviscidoză.

Desigur, cauzele genetice ale infertilităţii masculine sunt mult mai multe şi ele pot necesita investigaţii genetice dintre cele mai complexe, mai sus fiind citate doar cele mai frecvente cauze şi teste diagnostice. Ceea ce trebuie ştiut însă, este că la ora actuală, între investigaţiile “uzuale” efectuate de către medicii specialişti care consultă şi îndrumă bărbaţii cu probleme de fertilitate, cele care pot diagnostica eventuale cauze genetice, nu trebuie nicidecum să lipsească din protocoalele de diagnostic în aceste cazuri, cu atât mai mult cu cât, aceste investigaţii încep să devină tot mai accesibile şi să aibă costuri din ce în ce mai reduse, odată cu introducerea lor pe scară largă în unele laboratoare şi servicii de specialitate. Fără astfel de teste, de multe ori, cauza rămâne necunoscută, evaluarea corectă şi eficientă a şanselor de reuşită a terapiei nu poate fi făcută, iar sfatul genetic privind eventuale riscuri din punct de vedere genetic pentru descendenţă nu poate fi efectuat.

Echipa Genetic Center

www.geneticcenter.ro