În contextul în care mulți medici aleg să profeseze în orașe sau să plece din țară, un medic stomatolog demonstrează că se pot face lucruri extraordinare și în mediul rural. Cu determinare și dorința de a avea un impact real comunității, a transformat un dispensar comunal într-o oază de sănătate și educație stomatologică pentru locuitorii din Grajduri, județul Iași. Ca Vicepreședinte al Colegiului Medicilor Stomatologi din România (CMSR), dr. Smărăndița Păcuraru cunoaște bine problemele sistemului și lucrează activ împreună cu întreaga echipă pentru a găsi soluții care să îmbunătățească accesul la servicii stomatologice în mediul rural.

 

„Nivelul de informare al pacienților cu privire la sănătatea orală este scăzut”

Profesați în mediul rural. Ce v-a determinat să alegeți această direcție și cât de des vin pacienții la consultații stomatologice în această zonă?

Activez de 20 de ani în comuna Grajduri, județul Iași, în incinta fostului dispensar comunal, care a avut nevoie să fie renovat și adus la un nivel actual de funcționare, de la apă curentă caldă și rece, până la asigurarea unei aparaturi viabile și performante. Spațiul este generos, 100 de metri pătrați utili, cu două cabinete stomatologice, sală de așteptare, birou, sală de sterilizare, vestiar, toaletă și o verandă. Într-un cabinet lucrez eu, iar în celălalt colega mea, fiecare având propriul CMI ca formă de exercitarea a profesiei. Pe lângă spațiul construit avem și o curte de 650 m pătrați, în care tot am plantat flori și pomi fructiferi, în prezent fiind o oază de verdeață și liniște.

În 2003, la finalul facultății, am făcut acestă alegere bazându-mă pe următoarele argumente: taxe mici; spațiu ieftin (comodat 1 leu pe metru pătrat în primii 15 ani), ulterior, în 2007 a apărut posibilitatea, printr-o ordonanță de urgență, de a-l cumpăra, la un preț foarte mic, cu condiția de a nu-i schimba destinația; posibilitatea de a-mi crea destul de repede o bază de pacienți; contractul cu CAS  se obține mult mai ușor pentru zona rurală; siguranța de a realiza plafonul de servicii lunar. Și nu în ultimul rând, nostalgia copilăriei petrecute la bunici, la sat.

Am început să lucrăm cu elevii din școală, iar treptat au început să vină și părinții la cabinet. Cam în 2-3 ani am început să avem de lucru în mod constant atât copii cât și adulți. În prezent, avem listă de programări pe câteva săptămâni

 

Ați fost implicată recent într-o campanie de informare. Ne puteți oferi mai multe detalii?

Campania de informare face parte din proiectul „Zâmbet strălucitor- Educație pentru dinți sănătoși” al Asociației Culturale „Georgiana Rusu” din Constanța în colaborare cu Colegiul Medicilor Stomatologi din România.

Acest proiect presupune o campanie de informare şi educație asupra normelor și regulilor fundamentale de igienă orală la copiii de 5 – 12 ani din 12 localități din județul Constanța. Proiectul este realizat cu sprijinul Consiliului Județean Constanța și al Colegiului Medicilor Stomatologi Constanța şi vizează comunitățile din Mangalia, Medgidia, Cernavodă, Ovidiu, Techirghiol, Năvodari, Cumpăna, Peștera, Pantelimon, Vulturu, M. Kogălniceanu și Tuzla.

Practic, prin intermediul unui spectacol de teatru de păpuși cu durata de 35 de minute, copiii primesc informații esențiale despre igiena orală și despre importanța tratării cariilor în stadiile incipiente, informații ce sunt transmise către ei într-un mod artistic, interesant și atractiv și cu un limbaj adecvat vârstei lor.

Spectacolul va fi prezentat de 30 de ori în cele 12 localități, în perioada 7 – 25 octombrie 2024. La finalul fiecărei reprezentații, reprezentanți ai Colegiului Medicilor Stomatologi din România sau reprezentanți al Colegiului Medicilor Stomatologi Constanța susțin prezentări interactive de 10 minute destinate informării cu privire la importanța sănătății dentare și igienei alimentare, și oferă tuturor copiilor prezenți în sală pliante în care este descrisă tehnica corecte de periaj, dinții și bolile acestora, cărticele de colorat cu tematică referitoare la igiena orală precum și mini-mostre de pastă de dinți. Spectacolul, deși este destinat copiilor, are ușile deschise și părinților care doresc să fie informați despre igiena dentară elementară.

​Personal am participat din partea CMSR la primele 6 reprezentații din comunele Peștera, M. Kogălniceanu, Pantelimon și Vulturu. Deși estimasem ca publicul țintă al proiectului să fie reprezentat de un număr de 2.500 până la 3.000 de copii cu vârste de 5 – 12 ani, pentru toate cele 3 săptămâni din program, am constatat că numai în prima săptămână au venit peste 1500 de copii. Iar pentru săptămâna a doua s-au înscris deja peste 1400 de copii. Acest fapt este unul îmbucurător cu privire la interesul copiilor față de un astfel de program informațional, dar subliniază și necesitatea de a avea parte de cât mai multe astfel de programe educaționale.

Cum apreciați nivelul de informare al pacienților în legătură cu sănătatea orală și cum percepeți nevoia lor de educare, în funcție de vârstă?

Din păcate, nivelul de informare al pacienților cu privire la sănătatea orală este unul destul de scăzut, iar nevoia de educare este una foarte mare. ​Sănătatea orală depășește granițele îngrijirii dentare de bază, incluzând nu doar dinții, ci și toate structurile moi ale cavității orale.

Ocluzia incorectă poate afecta procesul de masticație, generând, pe termen lung, disfuncții la nivelul tractului digestiv, în special la nivelul stomacului. Chiar și o simplă carie poate declanșa dureri iradiante în zona capului, gâtului sau urechii și netratată la timp, poate evolua spre afecțiuni severe, precum sinuzita, afecțiune ce poate necesita intervenție chirurgicală. Totodată, abcesele dentare constituie complicații ce apar atunci când afecțiunile sunt ignorate, necesitând intervenții specializate. ​Eu consider că din aceste puncte de vedere este important ca populația să fie informată de ce este necesar controlul periodic la stomatolog.

Iar în ceea ce privește copiii, este deosebit de important ca ei să înțeleagă că dinții „de lapte” trebuie îngrijiți la fel de responsabil și serios ca cei definitivi din cel puțin 2 motive: deprinderile din copilărie rămân pentru toată viața și se schimbă foarte greu; un dinte temporar afectat poate îmbolnăvi mugurele dentar al dintelui definitiv și dintele definitiv riscă să erupă gata afectat, fie cu smalțul demineralizat, fie gata cariat.

„Din 3 proteze și 2 obturații ai consumat plafonul simplu lunar!”

CNAS decontează anumite manopere stomatologice. Care sunt principalele provocări în accesarea acestor servicii, atât din perspectiva medicului, cât și a pacienților?

Din perspectiva medicului principalele provocări vin din partea birocrației, a Sistemului Informatic Unic Integrat care funcționează foarte greu sau este blocat și pune medicul în imposibilitatea de a valida sau de a semna cu cardul de sănătate un serviciu, și a plafonului financiar care nu permite depășiri nici măcar cu 50 de bani a sumei alocate, deoarece sistemul va scădea automat un serviciul cu cea mai mică valoare raportat.

Astfel, pentru 50 de bani în plus, te trezești că un serviciu, de tipul drenaj de 78 de lei, sigilare de 108 lei sau tratamentul unei carii simple de 157 de lei, poate fi șters.

De asemenea, dacă un pacient, într-o lună, merge în două cabinete stomatologice aflate în contract cu CAS și ambii medici raportează consultația pentru că pacientul nu declară că a mai beneficiat de un consult gratuit prin CAS, la începutul lunii următoare, unuia dintre medici i se va invalida consultația, pentru că sistemul acordă o singură consultație gratuită pe an.

O altă provocare o reprezintă tratamentele care includ partea de tehnică dentară, mai ales în cazul protezelor mobile când decontarea se face prin CAS de 100%. Astfel, CAS obligă medicul să scoată bani din buzunar în luna prezentă pentru 1, 2, 3 sau 4 proteze pentru a achita partea de tehnică dentară, bani, pe care îi va recupera la finalul lunii următoare, când intră banii pentru servicii pe luna anterioară. Acest fapt duce în multe cazuri la imposibilitatea pacientului de a beneficia de tratament protetic decontat.

De asemenea, prețurile mici pe servicii, care acoperă în multe cazuri doar consumabilele, fără oră tehnologică și cu zero profit, fac ca marea masă a medicilor să refuze semnarea unui contract cu CAS, privând astfel pacienții de serviciile de bază și de prevenție în stomatologie, mai ales pe copii.

Principala provocare a pacienților pentru a accesa servicii decontate o constituie listele de așteptare. Plafonul financiar este mic, de aproximativ 4200 de lei în urban pentru un medic fără grad profesional, aceștia fiind preponderenți în contract cu CNAS, aproximativ 4500.

Conform studiului CMSR din 2024, prevalența cariilor și a edentației este semnificativă în România. Peste 56% dintre pacienți au carii simple, iar 40% au carii complicate. În plus, 11,6% dintre adulți prezintă edentații neprotezate, ceea ce reflectă o mare nevoie de tratamente protetice. Cum considerați că pot fi abordate aceste probleme la nivel local?

Sunt foarte utile campaniile de educare atât pentru copii – tineret și adulți, atât prin inițiativele societății civile, dar și prin programe guvernamentale prin Ministerul Educației și al Sănătății.

Este nevoie de plafoane decente pentru un număr mai mare de servicii lunare, de o distribuire uniformă a furnizorilor de servicii stomatologice rural-urban, precum și de fonduri suplimentare prin programe guvernamentale pentru prevenție și profilaxie. Urgențele simple trebuie să nu mai fie cu plafon lunar.

Este necesară și separarea pachetului de servicii, în preventiv, curativ și de urgență, pentru că în 4200 de lei lunar este imposibil să le cuprinzi pe toate. Din 3 proteze și 2 obturații ai consumat un plafon simplu și mai trebuie să scoți și bani din buzunar pentru a acoperi partea de tehnică dentară!

Cum vedeți interesul pacienților pentru tratamentele stomatologice complexe, cum ar fi implanturile dentare sau lucrările protetice? Credeți că reticența lor este legată de costuri sau de alte motive?

Din păcate, cei mai mulți dintre români vin „să-și pună dinți” când au de mers la o nuntă sau la un botez. În rest, preferă să își adapteze alimentația chiar dacă au zone edentate extinse. Pentru foarte mulți stomatologia se reduce la estetică, nu înțeleg că lucrurile sunt mult mai complexe de atât. Prin urmare, reticența vine mai ales din lipsa informării și a unei educații sanitare mimine.

Și când pacientul vine la stomatolog pentru prima dată la 57 de ani și are de făcut numeroase tratamente, extracții, lucrări protetice complexe, iar devizul este pe măsură, normal că se sperie. Iar dacă îl mai trimiți și la analize pentru a putea avea un tablou complex al planului de tratament optim, riscul de a nu se mai întoarce în cabinet este foarte mare.

„Deși a scăzut numărul de pacienți care trebuie tratați de un medic, problemele și afecțiunile oro-dentare sunt în creștere”

Având în vedere rolul dumneavoastră în CMSR, ce inițiative ați demarat pentru a îmbunătăți accesul la servicii stomatologice?

De când mi-am început mandatul, acum un an de zile, prima instituție spre care m-am îndreptat a fost CNAS-ul. Pe 6 decembrie 2023 mi-am primit mandatul de Vicepreședinte și pe 13.12.2023 mergeam la prima întâlnire oficială cu CAS IAȘI, deoarece este a doua CAS ca mărime pe țară, după București.

Începând cu luna ianuarie 2024 am participat activ la grupul de lucru CMSR – CNAS, mai întâi pentru a putea păstra plafoanele de decontare la nivelul lui 2023, nu doar până în luna iunie așa cum ni s-a spus la sesiunea de consultări și negocieri din 18.01.2024, ci pentru tot anul.

Apoi, am participat la o serie de audiențe online și în format fizic pentru a găsi modalitățile de implementare a extinderii grilei de servicii decontate de CAS, mărirea prețurilor pentru servicii (am redactat o notă de fundamentare de 52 de pagini în care am detaliat tot ceea ce înseamnă necesitatea fiecărui serviciu stomatologic pentru pacient, dar și costurile suportate de medic, de la consumabile, oră tehnologică, manoperă și un minim profit pe care ar trebui să-l aibă medicul) creșterea plafoanelor și scoaterea părții de tehnică dentară din decontul serviciilor CAS către medic.

Tot de atunci, am început și formarea unui grup de lucru național, cu medici din teritoriu, pentru a găsi soluțiile optime în demersurile cu instituțiile statului, dar și pentru a fi în contact, în timp real, cu medicii și cu problematica cu care aceștia se confruntă.

M-am alăturat și am sprijinit proiectul de educație în sănătatea orală al Ascociației „Georgiana Rusu” de la Constanța, proiect pe care sperăm să-l putem duce anul viitor în încă 4 județe : Caraș-Severin, Suceava, Botoșani, Hunedoara.

Un alt proiect educativ în care mă implic alături de colegii mei din CMSR este „Școala altfel”. Personal voi merge să le vorbesc copiilor din clasele 1-4 ai Școlii Gimnaziale „Axinte Uricariul” din comuna Scânteia județul Iași despre importanța sănătății oro-dentare.

Ce măsuri credeți că ar trebui luate la nivel local și național pentru a crește atât accesul, cât și gradul de informare al pacienților?

Este nevoie de campanii de informare și educare pentru copii, tineret și adulți, atât despre importanța sănătății orale, cât și despre impactul pe care-l au afecțiunile oro-dentare asupra întregului organism. De asemenea, campanii de informare pentru tinerele care doresc să devină mame asupra riscurilor complicațiilor afecțiunilor dentare din timpul sarcinii.

Se impun și campanii de informare multidisciplinare despre importanța asanării cavității orale a bolnavilor cardiaci, diabetici, cu cancere, dar și a pacienților care vor începe un tratament de osteoporoză cu bifosfonați.

Pachetele de servicii trebuie separate pentru:

– prevenție copii / adulți separat (propunerea CMSR pe acest subiect a fost înaintată către CNAS la întâlnirea din 6 august 2024)

– tratamente curative

– urgențe simple.

Există suficiente cabinete stomatologice în regiunea dvs. sau resimțiți o lipsă a acestor servicii?

Dacă ne uităm pe cifre, conform Institutului Național de Sănătate Publică, la nivelul anului 2022 în județul Iași, în sistemul public activau 605 medici stomatologi, în sistemul privat 562. În tot județul Iași sunt 143 de cabinete în rural din care doar 42 au contract cu CAS.

În 2004 condiția să deschizi un cabinet în contract CAS era ca un medic să deservească 1500 de pacienți. La o populație de 716717 locuitori, cât are județul Iași în prezent, unui medic îi revin cam 615 pacienți.

Cu toate acestea găsim o concentrare mare în urban, mai ales în Iași care este și centru universitar și multe zone rurale neacoperite cu servicii stomatologice. Prin urmare ne aflăm în fața unui paradox. Deși a scăzut numărul de pacienți care ar trebui tratați de un medic, problemele și afecțiunile oro-dentare sunt în creștere. Și nu doar atât, dar secția de Chirurgie Maxilo-Facială a Spitalului Sf Spiridon este mai mereu supra-aglomerată cu pacienți veniți cu urgențe grave și complicații ale afecțiunilor oro-dentare netratate în fază incipientă.