Poate nicaieri nu constientizam mai mult valoarea timpului ca in oncologie. Cu fiecare minut care trece, celulele canceroase se multiplica exponential, avansand implacabil in tesuturile invecinate, atacand alte organe la distanta si reducand zi dupa zi, sansele de vindecare.

Pentru a salva viata unui pacient oncologic, o echipa formata din diversi specialisti se afla intr-o cursa contracronometru. Orice gest medical impune precizie, competenta si, mai ales, viteza. Insa in practica, apar de multe ori intarzieri, care tin de sistemul medical, de proceduri, lipsa personalului sau a unor dotari din multe centre din tara.  

O etapa esentiala in procesul de diagnosticare il constituie examenul anatomopatologic al unui fragment tumoral care permite identificarea exacta a tipului de celulele maligne si initierea in concordanta a unei terapii adecvate. Numai ca obtinerea rezultatului poate dura in medie, in Romania, saptamani, in timp ce  pentru pacient, fiecare zi conteaza.

O echipa de medici a reusit, inca de acum 14 ani, sa invinga orice limitari si bariere pentru a obtine ceea ce se considera, pana atunci, aproape imposibil – eliberarea unui rezultat anatomopatologic nu in 3-6 saptamani, ci doar in 4 (patru) zile lucratoare sau „in regim de urgenta”, in 2 (doua) zile lucratoare. Un record al echipei de anatomopatologi de la Santomar Oncodiagnostic, unul dintre laboratoarele cele mai titrate din Romania, care in prezent este parte din reteaua de sanatate REGINA MARIA.

In acest mod au inteles medicii de aici sa ajute concret pacientii cu cancer sa acceseze cat mai rapid tratamentul oncologic pentru a beneficia de sanse sporite de vindecare.

In plus, in afara analizei histologice, ei pot efectua simultan teste imunohistochimice si genetice aprobate pentru a stabili sensibilitatea tumorilor canceroase la terapii tintite – de ex., in cazul pacientilor cu cancer pulmonar sau cancere de cap si gat, ceea ce scuteste pacientul de drumuri si amanari ale instituirii terapiei, care pot surveni de obicei in procesul laborios de diagnosticare oncologica.

Testele sunt efectuate de putine laboratoare din Romania, printre care si Santomar, ele fiind gratuite, oferindu-le medicilor posibilitatea de a identifica rapid eligibilitatea pacientilor pentru anumite terapii avansate care le cresc semnificativ sansele de ameliorare si vindecare.

Pentru a afla in ce constau aceste testari moderne am ales sa discutam cu unul dintre medicii recunoscuti in acest domeniu, Dna Dr. Nona Bejinariu, directorul laboratorului de anatomie patologica din cadrul  Santomar Oncodiagnostic, parte din Reteaua de laboratoare REGINA MARIA. Un medic pasionat, dedicat si competent pentru care fiecare zi castigata in lupta cu cancerul se cuantifica in luni sau ani daruiti pacientului si familiei sale.

 

Doamna Doctor Bejinariu, de ce ati ales aceasta specialitate? Care este rolul dvs. in cadrul  laboratorului Santomar?

Am ales aceasta specialitate pentru ca asta mi-am dorit de cand eram inca studenta, nu a fost o intamplare  si nu regret. Imi place foarte mult ceea ce fac si nu m-as vedea facand altceva. In prezent sunt medic director de laborator in cadrul Santomar Oncodiagnostic, care este parte a retelei de sanatate REGINA MARIA. Rolul meu este de a coordona activitatea din laborator, medicii angajati, anatomopatologi, in relatie cu toti colaboratorii clinicieni pe care ii avem in toata tara si, uneori, cu pacientii.  

Ce face un anatomopatolog astazi? Cei mai multi asociaza specialitatea dumneavoastra cu partea de autopsii, asa cum este cunoscuta mai ales din filmele politiste, insa va ocupati de mult mai mult.  

Medicul anatomopatolog stabileste diagnosticul pieselor care vin de la interventii chirurgicale sau biopsii (endoscopii, bronhoscopii, biopsii de col, biopsii cutanate, ORL, etc), citologie (examinarea microscopica a celulelor), atat ginecologice (cervico-vaginale),  cat si non-ginecologice- lichidul de ascita, pleural, aspirate bronsice, alte examene citologice.

Anatomia patologica este o specialitate complexa, mai putin cunoscuta de public, dar noi studiem tesuturile si celulele umane, pentru a stabili un diagnostic bazat pe caracteristicile acestora macro si microscopice, biomoleculare. Orice organe, tesuturi si celule prelevate in ambulatoriu sau in sala de operatie sunt examinate in  laboratorul de Anatomie Patologica.

In plus, fata de ce era mai demult, anatomopatologul se ocupa de coloratiile imunohistochimice fara de care de multe ori nu putem ajunge la un diagnostic corect, si, mai nou, de testele de biologie moleculara pe care le facem in colaborare cu Genetic Center. Exista anumite boli la care nu putem avea un diagnostic cert fara partea de biologie moleculara. Acesta va fi viitorul, se va tinde tot mai mult spre analiza moleculara a diferitelor tumori.

Fara un diagnostic cert nu putem avea parte de un tratament adecvat.

Vorbeati de tehnicile de coloratie imunohistochimice care contribuie decisiv la stabilirea unor diagnostice, inclusiv oncologie. Ce ne puteti spune despre ele?

Sunt niste tehnici speciale, moderne, de coloratie, care se fac automatizat  si ne ajuta sa intelegem mult mai bine ce tip histologic de tumora este; in sensul ca tumorile sunt impartite in mai multe tipuri histologice, iar fiecare reactioneaza si raspunde la tratament diferit si atunci este foarte important sa le clasificam, sa le diferentiem in aceste tipuri pentru ca oncologul sa poata stabili un tratament adecvat.

In ce consta tehnica aceasta de colorare imunohistochimica?

Aceasta tehnica profita de proprietatile unice ale anticorpilor care pot recunoaste si se pot lega de componente specifice de pe suprafata sau din interiorul celulelor. Anticorpii din kiturile de coloratie imunohistochimica se leaga de anumiti markeri din celulele analizate, fiind vizibili atunci cand sunt observati la microscop.

Medicul anatomopatolog trebuie sa selecteze acei anticorpi specifici care pot sa identifice elementele celulare cheie sau tipurile de tesuturi asociate cu anumite boli si astfel ajuta la obtinerea unui diagnostic final, mult mai exact.

Exista cazuri uneori simple, dar exista si cazuri dificile, cum ar fi sarcoamele sau limfoamele, unde avem nevoie uneori de foarte multe coloratii histochimice. Sunt diagnostice dificile pentru ca unele dintre ele necesita si partea de medicina moleculara pentru o incadrare exacta.

Aceste tipuri de analize nu se fac toate in laboratoarele din tara, dar noi nu avem dificultati pe partea aceasta, deoarece dispunem atat de kiturile si expertiza pe partea de imunohistochimie, cat si de colaborarea in cadrul retelei REGINA MARIA cu un laborator foarte profesionist de genetica pentru testarile de biologie moleculara necesare in cancer.

Care sunt beneficiile acestor tehnici de coloratie imunohistochimica si efectuarii testarilor de biologie moleculara in cazul tumorilor maligne?

Toate aceste facilitati si tehnici de coloratie imunohistochimica, analiza microscopica performanta, biologia moleculara si alte tehnici suplimentare, ne ajuta sa scadem semnificativ riscul de eroare umana care se poate intampla oricand in medicina. Insa noi ne dorim sa nu avem parte de astfel de erori si sa ajutam pacientul cat mai rapid si exact. Testele ofera un diagnostic oncologic de precizie, selectarea pacientilor eligibili pentru anumite terapii tintite si efectuarea lor sincronizata cu examenul AP reduce timpul pana la initierea terapiei oncologice personalizate, tintite si corecte. In felul acesta imbunatim prognosticul bolnavului si ii crestem semnificativ sansele de supravietuire, ceea ce este cel mai mare beneficiu la care putem ajuta noi, medicii.

Pentru pacientii oncologici aveti un protocol de testare care scade dramatic timpul pana la clarificarea tipului histologic al tumorilor, dar care poate preciza si gradul de sensibilitate a celulelor canceroase la anumite terapii tintite avansate. Despre ce este vorba?

Testele pe care le efectuam in cadrul laboratoarelor Santomar din reteaua REGINA MARIA se adreseaza cancerelor de cap si gat, pe parte de ORL,  si carcinoamelor pulmonare non small cell ( fara celule mici), pe partea de pneumologie si chirurgie toracica.

Sunt 3 tipuri de teste, PDL1, ALK si EGFR, in functie de care se stabileste terapia tintita, aprobata si  la noi in tara. Dupa efectuarea examenului histopatologic, care la noi dureaza doar 4 zile lucratoare, testam eligibilitatea cancerelor la terapia tintita. Testarea antiPDL1 poate fi folosita nu doar in aceste doua tipuri de cancer, ci si in melanom, carcinoamele uroteliale sau carcinoamele mamare triplu negative.

Ce fel de teste sunt?

Sunt teste companion, care ajuta la stabilirea eligibilitatii anumitor pacienti pentru terapie tintita care poate fi folosita ca monoterapie sau in asociere cu alte chimioterapii.

Practic toate cazurile care ajung la noi- biopsii bronsice, biopsii ghidate CT sau biopsiile din sfera ORL, sunt analizate, noi stabilim diagnosticul anatomopatologic si daca acesta se incadreaza in diagnosticul de carcinom scuamos din sfera ORL sau carcinom de tip non small cell (fara celule mici)  pulmonar, atunci facem automat aceste testari companion, pentru ca este foarte important ca pacientul sa nu piarda timp. Atunci cand va merge la oncolog va avea toate datele si i se poate stabili imediat tratamentul, fara a se pierde timp pretios.

In cazul carcinoamelor de cap si gat, exista un singur test, PDL 1 si pe baza lui medicul va stabili daca pacientul este eligibil pentru terapia tintita.

Pe partea de pulmonar (carcinom pulmonar fara celule mici) sunt trei testari, PDL1, ALK si EGFR. PDL1 si ALK sunt teste de imunohistochimie pe care le facem noi in laborator, iar EGFR este partea de biologie moleculara si o facem in colaborare cu cei de la Genetic Center. In baza rezultatelor acestor teste, medicul oncolog va stabili terapia.

In ce consta testarea PDL1 pentru tumorile de cap si gat si cele pulmonare?

Testarea PDL1 este o testare care se face imunohistochimic, pe platforma de la  DAKO sau VENTANA. Folosim ambele platforme, atat DAKO cat si Ventana. Pe partea de imunohistochimie sunt cele mai performante aparate care fac aceste coloratii imunohistochimice; totul este automatizat. Se folosesc, de asemenea, tesuturi martor pentru control, sa ne asiguram ca din punct de vedere tehnic coloratia a iesit asa cum trebuie si precizia testului este maxima.

Ce beneficiu aduce testul PDL-1 pacientilor cu ambele tipuri de cancer?

PDL-1 este o proteina care se poate exprima pe suprafata unora dintre celulele canceroase, ajutand celulele tumorale sa scape de atacul celulelor de aparare numite limfocite T.  Mai exact, proteina PDL1 se leaga de receptorii specifici de recunoastere ai celulelor T si functioneaza ca un „semnal de stop” care inactiveaza celulele T; este un mecanism adaptativ imun de rezistenta.

Astazi, in cancer avem posibilitatea sa folosim imunoterapia, adica pacientii sunt tratati cu anticorpi specifici (pembrolizumab, nivolumab, etc ) care se leaga de proteina PD-L1 de pe celulele tumorale sau de receptorii specifici de pe celulele T (PD1). In acest fel proteina PDL1 este blocata si nu mai poate inactiva celulele T care isi pot restaura capacitatea de lupta antitumorala.

Insa acest tip de imunoterapie poate fi folosita doar la pacientii care au pe suprafata celulelor canceroase proteina PDL-1. Altfel, administrarea terapiei specifice este inutila si ineficienta. Din acest motiv efectuam acest test imunohistochimic PDL-1, care selecteaza pacientii cu tumori ce pot raspunde la imunoterapia cu anticorpi anti PDL1.

Pentru cancerele pulmonare fara celule mici (NSCLC), efectuam in plus alte doua teste si anume ALK si EGFR care, de asemenea, sunt utilizate pentru selectia pacientilor care pot beneficia de terapii tintite.

Cum influenteaza testarea ALK evolutia pacientilor cu cancer pulmonar?  

 Cancerul pulmonar fara celule mici (NSCLC) reprezinta aproximativ 85% dintre cazurile de cancer pulmonar si este foarte  agresiv. Creste rapid, insidios si, de multe ori, este deja metastazat la momentul diagnosticarii (in ficat, creier, oase, glande suprarenale).

Rata de supravietuire este redusa in stadiile avansate, mai putin de 7% dintre pacientii cu NSCLC supravietuiesc la 5 ani.

O modificare genetica semnificativa in cancerul pulmonar de tip NSCLC se refera la mutatiile genei ALK in celulele carcinomatoase pulmonare. Cu tratamentele moderne de tipul inhibitorilor de ALK kinaza, cum ar fi crizotinib, supravietuirea acestor pacienti a crescut de peste sase ori, de la sub un an cat este fara acest tratament la peste sase ani, iar supravietuirea continua sa creasca pe masura ce se descopera tratamente imbunatatite. Testarea mutatiei ALK ne permite sa identificam pacientii cu tumori ALK pozitive, care sunt eligibili si pot beneficia de aceasta terapie.

O alta mutatie este EGFR. Care este beneficiul pe care il aduce pacientilor cu cancer pulmonar aceasta testare?

 Testarea EGFR  se efectueaza in colaborare cu laboratorul de genetica de la Genetic Center. Acest test evalueaza  prezenta unor mutatii ale genei EGFR in celulele pulmonare maligne. Prezenta unor anumite mutatii determina un raspuns favorabil al tumorii la terapii tintite cu un tip de molecule numite inhibitori ai EGFR (gefitinib si erlotinib). Acestea s-au dovedit utile in tratarea pacientilor cu cancer pulmonar fara celule mici, aflati intr-o faza avansata local sau metastatica, si care nu au reusit sa raspunda la chimioterapia traditionala. In felul acesta pacientii au o rata mai mare de supravietuire si o calitate a vietii imbunatatita.

Cine poate beneficia de aceste testari si cum pot fi efectuate gratuit? Stim ca in Romania, din pacate, Casa Nationala nu acopera multe dintre aceste teste diagnostice chiar daca sunt pentru pacienti oncologici.

MSD si Astrazeneca (in colaborare cu Roche Pharma) au sponsorizat aceste testari si avem vouchere de la cele doua companii pentru efectuarea testelor. Avem cazuri care nu au fost diagnosticate la noi in laborator, rezultatele anatomopatologice ajung la medicii oncologi curanti care ii trimit pe pacienti la noi pentru testari; medicii oncologi dau indicatia si ulterior piesele de parafina ajung la noi pentru testarile imunohistochimice sau de biologie moleculara.

 Toate laboratoarele de anatomopatologie pot face aceste teste?

Exista doar cateva laboratoare care sunt in contract cu MSD si Astra Zeneca, deci nu toate laboratoarele de anatomie patologica pot sa efectueze aceste analize: fie nu au dotarea, fie nu sunt parte contractuala cu cele doua firme farmaceutice. Coloratiile de imunohistochimie nu sunt disponibile in toate laboratoarele de anatomie patologica.

Pacientul nu are niciun cost pe partea de testari, pentru ca testele sunt sponsorizate de firmele farmaceutice. Lucram si cu Casa, in limita fondurilor, partea de citologie,  histologie si imunohistochimie.

 

La finalul interviului, am lasat-o pe doamna doctor in laboratorul din Cluj, intre lamele, blocurile de parafina si kiturile de coloratie, intre platformele performante DAKO si Ventana si echipa care frenetic lupta cu timpul pentru a trimite pacientilor care asteapta cu infrigurare, pe un pat de spital sau langa casuta de email a unui calculator, rezultatele examenului lor anatomopatologic.

Timpul incremeneste cand astepti un verdict, fie el si medical, insa ramane speranta si sansa ca o echipa medicala, dupa doar 4 zile, sa se poata pune in miscare, ca rotile unui ceas elvetian, pentru a infrange un inamic redutabil si a darui ani, poate zeci de ani de viata, de visuri si bucurii pacientilor oncologici, alaturi de familiile lor.