Antoniu Octavian Petriș este medic primar cardiolog, profesor la Universitatea de Medicină și Farmacie “Grigore T. Popa” din Iași și Șeful Secției Clinice de Cardiologie de la Spitalul Clinic Județean de Urgență Sf. Spiridon, de asemenea, din Iași. Medicul a acordat un interviu platformei CardiologieModernă.ro în care ne-a vorbit despre Insuficiența Cardiacă Acută (ICA).

Pentru a înțelege mai ușor de ce este necesar a acorda o atenție sporită acestui fenomen cardiovascular, dr. Antoniu Petriș ne-a vorbit despre epidemiologia ICA.

”Insuficiența cardiacă acută (ICA) este determinată de incapacitatea cordului de a-și exercita corespunzător funcția principală: aceea de pompă. Aceasta se produce acut și de novo sau ca urmare a unei decompensări (îmi place să spun, mai degrabă, instabilizări) a unei insuficiențe cardiace cronice (ICC). Aproape două treimi dintre cazurile de ICA aparțin ultimului tip menționat, cele de novo fiind asociate cel mai frecvent pierderii acute de miocard, așa cum se întâmplă în cazul infarctului miocardic acut. Practic, insuficiența cardiacă apare și se autoîntreține printr-o serie de mecanisme care, dacă nu se intervine terapeutic asupra lor, persistă și amenință viața pacientului. Ca și număr de cazuri, se estimează că insuficiența cardiacă în Europa însumează aproximativ 10 milioane de pacienţi, ceea ce reprezintă aproape de sau chiar peste numărul de locuitori al unor țări mai mici, dacă ar fi să facem comparația. O țară de insuficienți cardiaci care așteaptă ca după ce devin manifești să fie investigați, monitorizați și tratați cât mai bine, conform celor mai înalte standarde ale momentului.”

Evaluarea pacientului ICA în parcursul UPU, USTACC, clinică, acasă

În situația unui pacient cu insuficiență cardiacă acută, acesta, de regulă, în parcursul său către stabilizare, este supus unui itinerariu între unități medicale și acasă: UPU, USTACC, clinică, acasă. Plecând de aici, cardiologul a sintetizat pașii pe care pacientul ICA îi parcurge, începând cu primele intervenții.

„Pacientul sosește în UPU. Dificultatea diagnostică principală derivă din spectrul larg de fenotipuri ale ICA asezonat cu factori declanşatori diverşi (vezi acronimul CHAMPP, în care C = sindrom Coronarian acut, H = urgenţă Hipertensivă, A = Aritmii, M = cauze Mecanice acute, P = embolismul Pulmonar iar ultimul «P», atât de actual, derivă din «infecţiile pulmonare» care sunt implicate în numeroase astfel de «instabilizări»).

Evaluarea precoce a funcţiilor vitale, anamneza şi examenul clinic rapid, efectuarea cât mai rapidă (în primele 10 minute de la prezentare dacă pacientul a acuzat dureri toracice) a electrocardiogramei 12 derivaţii (deşi fiecărui pacient aflat în această situaţie ar merita să i se facă o electrocardiogramă completă: 12 derivaţii plus derivaţiile posterioare şi drepte) însoţită de recoltarea analizelor de laborator, din care nu trebuie să lipsescă biomarkerii specifici (BNP, NT-proBNP, troponinele I sau T), hemoleucograma, biochimia şi gazele sanguine arteriale.

Evaluarea hemodinamică, simplificată la maxim de către Nohria si colab. (status uscat-cald, uscat-rece, umed-cald, umed-rece), permite o evaluare iniţială valoroasă a prezenţei (importanţei) congestiei sau a hipoperfuziei în tabloul clinic al pacientului cu ICA. În cazul celor 10% dintre pacienţii cu şoc cardiogen sau insuficienţă respiratorie severă, conduita optimă este instituirea rapidă a tratamentului şi abia ulterior a demersurilor de rafinare a diagnosticului. Biomarkerii principali (peptidele natriuretice) trebuie utilizaţi cu discernământ.

Evaluarea imagistică constă din efectuarea radiografiei toracice (evidenţiază cardiomegalia – creșterea în volum a cordului, şi staza pulmonară, exclude alte etiologii), examinarea ecografică a cordului, pulmonului (o soluţie rapidă şi fiabilă de apreciere a congestiei pulmonare) şi aprecierea statusului volemic a pacientului prin modificările diametrului venei cave inferioare. Parcurgerea acestui algoritm permite afirmarea sau excluderea diagnosticului de insuficienţă cardiacă acută. Toate cele menționate mai sus se desfășoară cu celeritate maximă. Diagnosticul fiind stabilit, tratamentul nu trebuie nici el să întârzie.”

Cele mai frecvente cauze de insuficiență cardiacă acută

”Cauza ischemica este extrem de frecventă, fie că este vorba de infarctul miocardic cu sau fără supradenivelare de segment ST și impune o conduită diagnostică și terapeutică invazivă, intervențională. Creșterea tensiunii arteriale poate determina o formă de insuficiență cardiacă acută, edemul pulmonar acut, deseori manifestat ca un «flush edema», ca și cum o maree ar umple brusc circulația pulmonară, regresând însă la fel de rapid sub terapie. Tahi și bradiaritmiilecauzele mecanice (de exemplu o complicaţie mecanică a unui sindrom coronarian acut – ruptură de perete liber, defect septal ventricular, regurgitare mitrală acută), a unui traumatism toracic sau a unei intervenţii cardiace, o insuficienţă valvulară acută secundară endocarditei, a disecţiei de aortă, sau tromboza sunt alte exemple de etiologii ale ICA.

Mai rar, efectul obstructiv al unei tumori cardiace poate determina manifestări acute, amenințătoare vital. Să nu uităm însă de insuficiența cardiacă acută consecutiva unei embolii pulmonare severe, trombembolismul pulmonar fiind, după infarctul miocardic acut și accidentul vascular cerebral, a treia cauză de deces de cauză cardiovasculară, o cauză mai puțin, cum să zic, … mediatizată, dar care, din când în când, atunci când determină decesul vreunui VIP sau apare în context de pandemie, revine viguros în atenția publică.”

Efectuarea monitorizării și succesiunea corectă a etapelor de monitorizare cardiacă în stabilirea tratamentului ICA

Dr. Antoniu Petriș a accentuat importanța monitorizării în insuficiența cardiacă acută, propunând chiar organizarea unui workshop dedicat acestui subiect.

”Acesta este un subiect important asupra căruia Asociația de Insuficiență Cardiacă a Societății Europene de Cardiologie a elaborat recent o actualizare, unul dintre autori fiind prof. Ovidiu Chioncel, președintele viitor al Societății Române de Cardiologie.

Este descrisă succesiunea corectă a etapelor de monitorizare, frecvența acestora iar despre efectuarea corectă a monitorizării, așa cum spuneam și în cadrul cursului nostru recent «Caruselul modern al pacientului cu insuficiență cardiacă acută: UPU, USTACC, clinică și apoi acasă», desfășurat sub girul Societății Române de Cardiologie, merită să avem în vedere în viitorul apropiat să organizăm un workshop special. Până atunci, adaug reperul bibliografic menționat: Harjola V-P, Parissis J,  Brunner-La Rocca H-P, et al. – «Comprehensive in-hospital monitoring in acute heart failure: applications for clinical practice and future directions for research. A statement from the Acute Heart Failure Committee of the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). Eur J Heart Fail 2018; 20(7): 1081-1099». De remarcat faptul că și monitorizarea poate fi… comprehensivă.”

 Tipuri de tratament intervențional în cazul ICA

”Aritmiile pot ucide rapid pacientul cu insuficiență cardiacă, de aceea, dacă se constată prezența unei tulburări de conducere, cardiostimularea electrică temporară sau permanentă constituie soluția terapeutică modernă.

În caz de tahiaritmii ventriculare amenințătoare vital, cu indicații precise, implantarea unui defibrilator este calea de urmat.

Intervențiile de resincronizare cardiacă pot ajuta, de asemenea, o serie de pacienți. Indicațiile sunt, însă, permanent rafinate de către rezultatele diverselor studii clinice. Pacientul român cu insuficiență cardiacă începe să beneficieze la rândul său de aceste progrese tehnologice și, evident, medicale, în condițiile în care tot mai multe centre sunt preocupate de efectuarea unor astfel de intervenții, ca urmare a unei binevenite «spargeri de monopol» și creșteri a disponibilității și accesibilități la intervenții care prelungesc în mod bine demonstrat supraviețuirea și cresc calitatea vieții pacienților respectivi.”

Terapia comprehensivă în insuficiența cardiacă

Cardiologul a atras atenția asupra faptului că se impune o mai bună înțelegere din partea pacienților diagnosticați cu insuficiență cardiacă acută, a terapiei farmaceutice ce li se prescrie, dar și a terapiei în general, cu tot ceea ce implică ea, în funcție de condiția medicală a acestora. De asemenea, subliniază faptul că mesajul unei campanii de conștientizare a publicului larg, referitoare la amploarea și consecințele insuficienței cardiace, ar trebui să fie prezent permanent în mintea pacienților şi să beneficieze de susţinere din partea autorităților.

”După ce termenul de «comprehensiv» a fost utilizat de ceva vreme fără să i se dea un conținut clar, cu toate că, paradoxal, «comprehensiv» înseamnă tocmai «care se înțelege ușor, clar, limpede», dar și «inteligent, deștept, vioi, ager, pătrunzător și chiar… binevoitor», în plus față de «terapia convențională» sau «cea conform ghidurilor – Guidelines-Directed Medical Therapy – GDMT», Vaduganathan și colab. au publicat în anul pandemic 2020, în «The Lancet» un articol în care arătau că, deoarece există disponibile în acest moment câteva clase importante de agenți terapeutici destinați insuficienței cardiace (cei patru «fantastici» fiind betablocantele, antagoniștii receptorilor de mineralocorticoizi, inhibitorii receptorilor de angiotensină și de neprilizină – ARNI și inhibitorii SGLT2, recent trecuți din zona de interes a diabetologiei în cea a cardiologiei), beneficiile aditive potențiale ale asocierii acestora impun utilizarea lor împreună și implementarea acestei asocieri a lor în practică, pe o scară cât mai largă. În genere, a trebuit să recunoaștem de ceva vreme, noi toți cei care tratăm astfel de pacienți cu insuficiență cardiacă, faptul că terapia acesteia e necesar să se adreseze unor căi patogenice distincte și, prin urmare, e necesar să fie de tip… polipragmazie. Polipragmazia își repară astfel, întrucâtva, reputația.

Important este ca pacientul cu insuficiență cardiacă și aparținătorii acestuia să devină conștienți de faptul că insuficiența cardiacă există și că acest diagnostic aduce cu el o serie de modificări importante ale stilului de viață și o abordare terapeutică extrem de complexă (farmacologică, dispozitive medicale până la dispozitive de asistare ventriculară și transplant de cord). Astfel, au sens eforturile de a promova o «Heart Failure Awareness Day», de fapt o campanie de conștientizare a publicului larg referitoare la amploarea și consecințele insuficienței cardiace, care s-a desfășurat deja în România pe 12 mai 2021, dar care ar trebui să fie prezentă ca reper permanent în mintea și proiectele cetățenilor, ale corpului medical și ale autorităților. Desigur, profilaxia e dificilă, iar profilaxia insuficienței cardiace e extrem de dificilă, fiind necesară intervenţia medicală promptă în numeroase momente și implicând combaterea unor numeroși factori care conlucrează malefic în acest sens. Dar ceea ce poate limita numărul acestor cazuri, consumul de resurse, ceea ce poate crește calitatea vieții și supraviețuirea acestor pacienți ține de un efort comun și susținut, dar și de o asumare reală a responsabilităților din partea celor implicați – pacient/aparținători – corp medical – societate.”