Chirurgie pancreatică avansată în timpul pandemiei COVID-19, la Spitalul Militar Central

Reprezentanţii Spitalului Universitar de Urgenţă Militar Central „Dr. Carol Davila” anunţă că, în data de 1 octombrie, în cadrul Secţiei Chirurgie I, a fost realizată o intervenţie chirurgicală cu un grad de complexitate foarte ridicat, atât din punct de vedere al abordării chirurgicale, cât şi al managemetului anestezic şi de terapie intensivă postoperatorie. Potrivit instituţiei medicale, acesta a fost primul caz de chirurgie pancreatică extremă efectuată la un pacient în convalescenţă după infecţie recentă cu SARS-CoV-2.

Este vorba de un pacient în vârstă de 67, diagnosticat cu o tumoră malignă pancreatică, la limita rezecabilităţii (tumora cefalopancreatică cu extensie corporeală, invazie duodenală şi invazie de ax venos mezenterico-port), se arată într-o informare spitalului.

Potrivit acesteia, important de menţionat este faptul că, în luna august a acestui an, pacientul a prezentat simptome tipice infecţiei cu SARS-C0V-2, care au motivat realizarea unui examen CT toraco-abdominal, investigaţie care a evidenţiat modificări pulmonare specifice bolii COVID-19, dar care a permis şi descoperirea tumorii pancreatice.

Ca date clinice preoperatorii, pacientul prezenta un status nutriţional alterat moderat, în contextul bolii oncologice; anemie uşoară; diabet zaharat tip 2 şi hipertensiune arterială, ambele relativ bine controlate terapeutic.

La admisia în Secţia Chirurgie I, testarea RT-PCR SARS-CoV-2 a fost negativă, dar testele serologice au evidenţiat prezenţa aticorpilor Anti SARS-CoV-2 IgM şi IgG.

Intervenţia chirurgicală a durat aproximativ 10 ore, fiind extrem de laborioasă şi a reprezentat o provocare atât din punct de vedere chirurgical, cât şi din punct de vedere al managementului anestezic.

Protocolul chirurgical, aplicat în acest caz, a constat într-o duodenopancreatectomie totală, în bloc, cu rezecţia axului venos mezenterico-port, limfodisecţie radicală locoregională extinsă, conform unei tehnici moderne de chirurgie pancreatică avansată. Conform standardelor medicale aplicate la nivel internaţional, protocoalele chirurgicale complexe, care vizează cancerul pancreatic, au un grad de dificultate foarte ridicat şi necesită o abordare multidisciplinară complexă, în echipe supraspecializate în tratamentul acestei afecţiuni.

Abordarea perioperatorie şi anestezică a avut ca principii fundamentale menţinerea, pe cât de mult posibil, a unui echilibru funcţional în contextul unei agresiuni chirurgicale majore şi reducerea amplorii stării postagresive inerente unei astfel de intervenţii.

Conform protocolului de abordare a cazurilor medicale chirurgicale cu indice crescut de risc, pacientul a beneficiat, în urma unui examen clinic preoperator amănunţit, de monitorizare avansată, invazivă a parametrilor vitali intraoperator; anestezia generală administrată a fost de tip balansat, punându-se accent pe menţinerea homeostaziei hidroelectrolitice, termice şi volemice.

Intervenţia chirurgicală s-a desfăşurat fără incidente majore, iar bolnavul a fost admis, postoperator, în serviciul de Terapie Intensivă, unde au fost continuate protocoalele terapeutice specifice acestor cazuri (analgezie, antibioterapie, corectarea oscilaţiilor glicemice şi a dezechilibrelor volemice şi hematologice etc).

Evoluţia postoperatorie a fost grevată, în mod particular în acest caz, probabil în contextul unei imunodepresii post-COVID-19, fruste, reziduale, nedecelabile prin teste paraclinice uzuale, dar şi al bolii neoplazice şi al agresiunii specifice induse de actul anestezico-chirurgical, de către survenirea postoperatorie precoce a unui sindrom septic sever, cu răsunet clinic asociat important (disfuncţie cardiovasculară şi insuficienţă renală), fără germene identificabil microbiologic şi fără o poartă de intrare obiectivabilă, în ciuda screeningurilor repetate, şi cu evoluţie favorabilă sub antibioterapie cu spectru larg şi terapie antifungică empirică.

Pacientul a fost externat, din Secţia ATI, la 6 zile postoperator, cu stare bună fără disfunţii de organ, cu reluarea posibilităţii alimentării şi hidratării orale şi control glicemic satisfăcător.

În cea de-a zecea zi postoperator, pacientul a fost readmis în Secţia Terapie Intensivă, pentru deteriorarea, bruscă şi severă, a statusului neurologic, manifestat prin agitaţie psihomotorie extremă; crize comiţiale subintrante şi comă.

În regim de urgenţă, s-au iniţiat măsuri de protecţie a căii aeriene, terapie neuroprotectoare, anticoagulantă, anticonvulsivantă şi sunt demarate proceduri diagnostice ale complicaţiei survenite – tomografie cerebrală, puncţie lombară, screeening epidemiologic şi metabolic etc. Astfel, au fost excluse, pe rând, suspiciunile de Tromboză cerebrală; Accidentul vascular ischemic; Sindroamele de debit cardiac inadecvat; cauzele metabolice ale comei; Meningita bacteriană, persistând suspiciunea unei afectări encefalitice tardive COVID-19 (anticorpi anti SARS CoV-2 izolaţi în LCR), dar, din punct de vedere medical, aceasta a fost greu de argumentat, clinic şi paraclinic.

Cu tratamentul nespecific anterior menţionat, starea clinică a pacientului s-a ameliorat în următoarele 36 de ore, fapt ce a permis ca pacientul să fie extubat şi retransferat, în următoarea zi, pe Secţia Chirurgie 1.

Echipele implicate în gestionarea şi soluţionarea acestui caz au fost conduse de Locotenent colonel medic dr. Augustin Dima, medic primar Chirurgie generală şi Colonel medic dr. Narcis Tănase, medic primar Anestezie-Terapie Intensivă. Echipa chirurgicală a fost formată din dr. Tanita Stancu şi dr. Şerban Spiratos, ambii medici rezidenţi Chirurgie generală, iar cea anestezică a fost completată cu dr. Denisa Simion, medic rezident ATI.

Ca particularitate a cazului ar fi de menţionat anvergura majoră a intervenţiei chirurgicale, aplicată în cazul unui pacient oncologic, la care s-a asociat infecţia recentă, vindecată aparent, cu virusul SARS-CoV-2. Această asociere de diagnostice a condus la deteriorarea statusului nutriţional al pacientului şi, implicit, la scăderea răspunsului organismului, din punct de vedere biologic şi imunologic, fapt care a avut drept consecinţă o stare postoperatorie prelungită, cu prognostic rezervat privind evoluţia stării de sănătate, dat fiind apariţia unor complicaţii septice, evenimente medicale rezolvate cu succes.

În opinia noastră, acesta este primul caz de chirurgie pancreatică extremă efectuată la un pacient în convalescenţă după infecţie recentă cu SARS-CoV-2, cu implicaţii importante şi ameninţătoare de viaţă pentru bolnav, neexistând încă date în literatura de specialitate pentru abordarea unor astfel de cazuri, arată echipa de la Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central „Dr. Carol Davila”, care a efectuat operaţia şi care a monitorizat pacientul.